S obzirom na izgled kožnih promjena, te njihovu lokalizaciju, psorijaza se može podijeliti na nekoliko kliničkih oblika: vulgarna ili kronična plak psorijaza, eruptivna ilikapljičasta psorijaza, pustulozna psorijaza te eritrodermijska psorijaza. Nešto rijeđi oblici su inverzna psorijaza i psorijaza noktiju, a u 15-20% bolesnika javlja se i psorijatični
artritis.
Kronična plak psorijaza
Kronična plak psorijaza najčešći je oblik psorijaze i javlja se u 85-90% pacijenata. Obilježena je dobro definiranim, okruglim do ovalnim plakovima sa srebrnim ljuskicama
na površini. Predilekcijska mjesta su ekstenzorne strane ekstremiteta kao što su laktovi i koljena, vlasište, retroaurikularno, periumbilikalno i perianalno (15, 17). Lezije mogu
međusobno konfluirati, ili u središtu regredirati, te tako nastaju prstenasti i cirkularni oblici nalik zemljopisnoj karti što se naziva psoriasis geographica. Uklanjanjem ljuski s
površine plaka dolazi do sitnog točkastog krvarenja odnosno Auspitzovog fenomena. Pojava lezija se može izazvati mehaničkom traumom što se naziva Koebnerovim fenomenom. Tijek bolesti je kroničan s remisijama i egzacerbacijama
Više od 30% oboljelih od psorijaze prvu epizodu bolesti doživi prije dvadesete godine života u obliku kapljičaste psorijaze (psoriasis guttata) potaknute streptokoknim
faringitisom ili virusnom infekcijom gornjeg respiratornog traka koji se javljaju 1-2 tjedna prije same psorijaze. Smatra se da do kožnih lezija dolazi zbog sličnosti
streptokoknog proteina s antigenom keratinocita što dovodi do ukrižene imunološke reakcije. Lezije kapljičaste psorijaze obilježene su papulama ili manjim plakovima
promjera do 1 cm, razasutim po trupu i ekstremitetima, bez posebnih predilekcijskih mjesta. Kapljičasti oblik se može spontano povući kroz nekoliko tjedana do mjeseci te puno povoljnije reagira na terapiju od kronične plak psorijaze. Dijagnostički je uputno uzeti bris ždrijela kako bi se isključila streptokokna infekcija. Trećina djece nakon što preboli kapljičastu psorijazu, razvije kasnije vulgarnu psorijazu.
Psoriasis pustulosa ili pustulozna psorijaza je oblik psorijaze kojega karakteriziraju pustule ispunjene bijelim, sterilnim sadržajem. Prema smještaju i težini
lezija pustulozna psorijaza se dijeli na generalizirani (von Zumbush) i lokalizirani oblik. Lokalizirani oblik se nadalje dijeli na psoriasis palmoplantaris pustulosa (BarberKönigsbeck) koji se javlja na dlanovima i tabanima te na acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) koji zahvaća vrškove prstiju i nokte.
Generalizirani oblik pustulozne psorijaze je rijetka i ozbiljna bolest s mogućim smrtnim ishodom. Bolest obično počinje eritemom na kojem se onda javljaju brojne sitne,
sterilne pustule. Bolest je praćena visokom temperaturom, zimicama i tresavicama, a u krvnoj slici nerijetko nalazimo i leukocitozu. Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Barber-Konigsbeck) lokalizirani je i recidivirajući oblik pustulozne psorijaze te ga obilježen dubokim pustulama na površini dlanova i tabana. Okolna koža je ružičasta, tanka i glatka, prekrivena tanjim ili debljim ljuskama. Sam tijek je kroničan, traje nerijetko i godinama uz nepotpune remisije ili pogoršanja koja dovode do ograničene mobilnosti .
Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) rijedak je oblik lokalizirane psorijaze karakteriziran kroničnim izbijanjem sterilnih seroznih pustula u predjelu
distalnih falangi. Bolest obično počinje na jednom prstu ruke nakon traume. Nokat zahvaćenog prsta često je promjenjen u smislu onihodistrofije i oniholize.
Eritrodermijska psorijaza
Eritrodermijska psorijaza (psoriasis erytrodermica) je oblik psorijaze obilježen eritemom te pitirijaziformnim ljuštenjem cijelog tijela uključujući lice, dlanove i stopala.
Taj teški, nestabilni i po život opasni oblik može biti prva prezentacija psorijaze no češće se javlja kao pogoršanje kroničnog oblika. Bolest je praćena febrilitetom, zimicama ili
tresavicama. Nokti mogu biti opsežno promjenjeni a u težim slučajevima mogu i nedostajati. Predisponirajući faktori su sistemno uzimanje kortikosteroida i njihovo naglo
uklanjanje, neprimjereno korištenje lokalnih kortikosteroida, prethodne fototerapije, izrazit emocionalni stres ili neka druga bolest koja je prethodila, poput infekcije. Kod
bolesnika nalazimo i povećanje limfnih čvorova kao rezultat dermatopatske limfadenopatije, a dolazi i do gubitka tekućine, bjelančevina i topline transpiracijom i
ljuštenjem upaljene kože.
Iako je psorijaza bolest koja zahvaća pretežno ekstenzorna područja tijela, ponekad se može javiti i u fleksornim regijama poput glutealnih nabora, aksila, prepona,
nabora ispod grudi, retroaurikularnih nabora i glansa neobrezanog penisa. Plakovi su obično jarko crveni, glatki, blistavi, ljuskanje je minimalno a površina može biti vlažna i
macerirana s pokojom fisurom i pukotinom. Fleksornu psorijazu mogu izazvati infekcija, trenje, vrućina i Koebnerov fenomen.
Psorijaza noktiju
noktiju, često je zahvaćena i koža zaslona nokta (paronychia psoriatica). Oniholiza nastaje odvajanjem nokta od ležišta koje je zahvaćeno psorijazom. Nokat se odvaja na
nepravilan način, te ploča požuti uz vidljiva područja "uljnih mrlja" i stvaranje subungunalnog debrisa.
Kombinacija ovih promjena je karakteristična za psorijazu, te pruža dokaze za potvrdu dijagnoze kada su promjene na koži dvosmislene ili odsutne. Učestalost zahvaćanja noktiju kod psorijaze varira 30 - 50% a obično se događa istovremeno s kožnom bolešću, iako se može pojaviti i kao izolirani nalaz. Psorijaza noktiju negativno utječe na bolesnikove svakodnevne aktivnost.
Psorijatični artritis
Psorijatični artritis (PsA) kronična je seronegativna spondiloartropatija od koje oboljeva 5% - 42% bolesnika s psorijazom. U Hrvatskoj učestalost artritisa kod bolesnika
sa psorijatičnim promjenama na koži iznosi 15,3% (9, 19). Može se javiti u bilo kojoj dobi, a podjednaka je učestalost u žena i muškaraca. Uočen je visoki rizik (>50%) obolijevanja kod prvih srodnika. Kao i kod psorijaze, u nastanku psorijatičnog artritisa ulogu imaju imunogenetski i određeni vanjski čimbenici. Istraživanjem izražaja HLA
molekula potvrđena je povezanost s antigenima HLA sustava, kao što su HLA B13, HLA B17, HLA B27 i drugima.
PsA zahvaća i periferni i aksijalni skelet s obilježjima erozivnog artritisa na perifernim zglobovima te ankilozirajućih promjena na kralježnici i sakroilijakalnim zglobovima. Primarna lezija je entezitis, gdje dolazi do stvaranja proupalnih medijatora koji sekundarno izazivaju sinovitis okolnog zgloba sa svim karakteristikama kronične upale. Moguća prisutnost ektraartikularnih očitovanja u bolesnika s aksijalnim psorijatičnim artritisom (uveitis, fibroza pluća, aortitis) također pogoršava bolesnikovo stanje, no općenito se može reći da PsA ima bolju prognozu od reumatoidnog artritisa.
Simptomi bolesti su različiti i ovise o distribuciji i zahvaćanju skeletnih lezija. Kožne promjene i promjene na noktima najčešće prethode zgobnim očitovanjima.
Zahvaćenost noktiju javlja se u više od 80% bolesnika s psorijatičnim artritisom, u usporedbi s 30% bolesnika s nekompliciranom psorijazom. Vodeći su reumatski
simptomi bol, zakočenost i oteklina zgloba te bolnost enteza (pete, trtične kosti, spineilijake i dr.) Bolest se klinički najčešće očituje asimetričnim poliartritisom gdje su najčešće
zahvaćeni distalni interfalangealni zglobovi (DIP) i kralježnica i polientezitisom, a potom slijede mono/oligoartritis i daktilitis. Subjektivno su prisutni bol i otok zahvaćenih
zglobova. Opći simptomi su rijetki. Bolest je postupno progresivna te se trajanjem iste razvijaju kontrakture i deformacije prstiju i drugih zglobova, što rezultira značajnom
funkcionalnom nesposobnošću. Zglobni simptomi, prisutnost evidentnih psorijatičnih promjena na koži i noktima te odsutnost RF-a uvjet su za sigurno postavljanje dijagnoze
PsA (prema revidiranim dijagnostičkim kriterijima Molla i Wrighta) (20). Kod aktivne zglobne bolesti ubrzana je sedimentacija eritrocita i povišena je razina ostalih reaktanata
akutne upale. Katkad se u serumu uočava blaga anemija i poliklonska hipergamaglobulinemija, a u 10-20% bolesnika i hiperuricemija koja prvenstveno ovisi o aktivnosti kožne bolesti. Radiološka slika karakterizirana je zahvaćenošću DIP zglobova s erozijama i periostalnom reakcijom.